O Comité de Prática Profissional (PPC) da Associação Americana de Diabetes (ADA), apresentou à comunidade científica a edição de 2016 dos Standards of Medical Care in Diabetes, ou ADA orientações sobre o diagnóstico, o tratamento, os objetivos da terapia e ferramentas para avaliar a qualidade dos cuidados prestados.
Publicado nos Anais de Medicina Interna, a edição atualizada diretrizes incorpora novos elementos de prova disponíveis sobre o tema, com particular referência para a literatura científica publicada desde o primeiro de janeiro para o dia 7 de dezembro de 2015 no MEDLINE.
A sinopse em particular, concentra-se em oito áreas relevantes para o atendimento primário. É realçada a importância da assistência, personalizada para a gestão da diabetes, a capacidade de prevenir ou retardar as complicações e melhorar os resultados. Estas são as oito áreas abordadas pelas diretrizes: diagnóstico, alvo de glicose no sangue, tratamento médico, a hipoglicemia, a gestão dos fatores de risco cardiovascular, a triagem e a doença de gestão de micro-vasculares, gestão de pessoa com diabetes que é admitido.
O diagnóstico. A ADA considera o diabetes uma glycated hemoglobin ≥ 6,5 por cento, a glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl, glicemia na segunda hora do teste de carga oral de glicose (OGTT, 75 g) ≥ 200 mg/dl ou glicemia de valores a qualquer hora do dia ≥ 200 mg/dl (diagnóstico apenas em um paciente com sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise hyperglycemic).
Para 'prediabetes" significa, em vez disso, um nível de glycated entre 5,7 e 6,4 por cento, a glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl, glicemia na segunda hora do OGTT, entre 140 e 199 mg/dl.
As diretrizes da ADA recomendo dar mulheres grávidas sem diabetes conhecidos e os testes para o diagnóstico de diabetes na primeira visita pré-natal ; avaliação da presença de diabetes deve ser feita em 24 e 28 semanas, por meio da estratégia de "1-passo", isto é, com um OGTT, 75 gramas, ou "2-step", composto por triagem com o OGTT, 50 g, seguido por um OGTT, por 100 gramas, o que foi positivo para o teste inicial.
Mulheres com diabetes gestacional deve ser reavaliada em 6 e 12 semanas após o parto, fazendo uso de critérios de diagnóstico não gravidici. Finalmente, as mulheres com história de diabetes gestacional deve ser screenate para a diabetes ou prediabetes pelo menos a cada 3 anos.
Um diagnóstico de MODY (Maturity-onset diabetes of the young), uma condição causada por uma deficiência de secreção de insulina que é herdada como um traço autossômico dominante, deve ser suspeitada em pacientes com persistente leve hiperglicemia em jejum e os vários membros da família com uma forma de diabetes, não é típica nem do tipo 1 como do tipo 2 diabetes.
É lembrado também que algumas drogas, tais como glicocorticóides, diuréticos tiazídicos e os antipsicóticos atípicos podem aumentar o risco de diabetes.
O americano diretrizes enfatizam a importância do controle glicêmico que deve ser realizada através de auto-monitorização (SMBG) e os valores de glycated hemoglobin. Em alguns pacientes selecionados será considerado o uso contínuo de monitoramento de glicose intersticial, além de auto-monitoramento.
"A auto-monitorização da glicose no sangue – a, escrevem os autores – é parte integrante de uma terapia eficaz pois permite que os pacientes para avaliar as respostas individuais e para verificar o cumprimento ou não da meta de glicose. A frequência e duração da auto-monitoramento dependem do tratamento, os objetivos e necessidades individuais. O glycated hemoglobin será verificado pelo menos duas vezes ao ano, em pacientes com o destino e com o controle glicêmico estável; a cada três meses, aqueles que mudaram a terapia ou que não estão em destino. Finalmente, lembre-se os limites de glycated hemoglobin, em todas as condições que influenciam o volume de negócios reticulocyte (hemólise, sangramento) e em pacientes com hemoglobina de doença (por exemplo, anemia falciforme).
O destino glycated em adultos deve ser inferior a 7%; em pacientes selecionados (diabetes de início recente, diabetes tipo 2 tratados com o estilo de vida e metformina, longa expectativa de vida, ausência de doença cardiovascular), você pode empurrar valores abaixo de 6,5%. O risco de uma meta tão ambiciosa, é claro, é a hipoglicemia.
Targetmeno medidas rigorosas (glycated menos de 8%), devem ser tidos em consideração em indivíduos com história de episódios graves de hipoglicemia (<40 mg/dl), a baixa expectativa de vida, complicações micro e macro-vasculares grau avançado, grave co-morbidades ou diabetes de longa duração.
Também o alvo terapêutico deve, portanto, ser individualizada.
A hipoglicemia(glicemia < 70 mg/dl).
Representa a maior limite para o tratamento tanto da diabetes tipo 1 e diabete tipo 2 ao tratamento com insulina. Uma hipoglicemia grave, caracterizada por alterações cognitivas, é aquele que exige a ajuda de outra pessoa. Pacientes em risco deve ser prescrito o glucagon e a família devem ser instruídos sobre o modo de administração, é também recomendado que a administração de glicose, de ação rápida (10 a 20 gramas). A correção da glicemia deve ser confirmado por uma medição com a tira de teste para 15 minutos; se a hipoglicemia persistir é necessário repetir o tratamento.
Tratamento médico de diabetes
Inclui uma série de fatores comportamentais, dieta, correção de estilos de vida, além de drogas. Todos os pacientes devem ser instruídos a auto-gestão, deve ser fornecida uma dieta personalizada feita por uma nutricionista, a prescrição de um programa de atividade física, pelo menos, 150 minutos por semana de atividade aeróbica de intensidade moderada e treino de resistência pelo menos duas vezes por semana.
Diabetes tipo 1
A maioria dos pacientes são tratados com injeções múltiplas de insulina diariamente ou a administração subcutânea continua com microinfusore. Os pacientes devem ser instruídos a ajustar a dose de insulina para a contagem de hidratos de carbono, os valores preprandiali de glicose no sangue e o nível de atividade física esperado.
As diretrizes recomendam o uso de análogos de insulina para reduzir o risco de hipoglicemia.
Diabetes tipo 2
A escolha dos medicamentos deve ser guiada pela abordagem de pacientes-centric.
O primeiro passo relaciona-se com a correção de estilos de vida, a prescrição de atividade física e o conselho de perder pelo menos 5% do peso inicial para as pessoas que estão com sobrepeso ou obesos. Se tudo isso não fosse suficiente, você passar para o tratamento com metformina (se for tolerada e não contra-indicado). Novos dados sugerem que esta droga pode ser administrada, mas a dose reduzida, mesmo em indivíduos com insuficiência renal, até um JOY de 30 a 45 ml/min.
A terapia de associação. Se você é incapaz de alcançar ou manter o alvo glycated por 3 meses através de um íon de terapia, com uma droga diferente da insulina, é necessário adicionar uma segunda medicação. Mas se o glycated inicial é > 9%, é possível iniciar diretamente com uma combinação de terapia. A metformina pode ser associado a medicamentos de 6 classes diferentes: sulfoniluréias (ou glinidi em indivíduos com hipoglicemia pós-prandial atrasada sulfoniluréias), tiazolidinedionas, inibidores da DPP4, inibidores de SGLT2, GLP-1 agonistas ou insulina basal (NPH, detemir, glargine ou degludec).
Em pacientes selecionados, pode ser usada, também, outros medicamentos, tais como inibidores da alfa-glicosidase, a bromocriptina, o colesevelam, pramlintide.
Basal de insulina
Para iniciar a fase de dosagem de 10 u. ou 0.1-0.2 unidades/Kg de peso corporal. Deve ser titulada sobre a base dos valores de glicose no sangue pela manhã em jejum. Para reduzir a glicemia pós-prandial pode ser adicionado ou GLP-1 agonista ou uma insulina prandial (1 a 3 injeções por dia) de ação rápida, de preferência um semelhante e rápida (lispro, aspart, ou glulisine). Em alguns pacientes pode ser necessário recorrer a análogos de argamassas. Normalmente, quando você chegar ao esquema de tratamento com insulina basal-bolus, suspender o tratamento com sulfoniluréias, inibidores da DPP4 e GLP-1 agonistas. A pioglitazona e inibidores de SGLT2 pode ser mantido, a fim de melhorar a remuneração glicêmico e reduzir as unidades de insulina diariamente.
Tratamento de fatores de risco cardiovascular
A principal causa de mortalidade e morbidade em pessoas com diabetes é representado pelas doenças aterosclerótica cardiovascular (infarto, angina estável e instável, revascularização de doença arterial coronariana ou outras artérias, acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, doença arterial periférica). Em todos os pacientes com diabetes é necessário, portanto, fazer uma avaliação sistemática de todos os fatores de risco cardiovascular (dislipidemia, hipertensão, tabagismo, história familiar de doença arterial coronariana prematura, albuminuria) em uma base anual. Os principais benefícios do tratamento são obtidos, corrigindo simultaneamente múltiplos fatores de risco.
A hipertensão.
Ele deve ser medida em cada visita. Os especialistas da ADA segura o objetivo da terapêutica valores de < 140/90 mmHg e não recomendo baixar para abaixo 130/70 mm hg nos jovens em idade avançada. As medidas de higiene e de vida incluem a perda de peso, dieta com pouco sal, moderar o consumo de álcool e um aumento na atividade física. A terapia de droga deve incluir um inibidor da ECA ou um sartano (mas não ambos ao mesmo tempo, e nunca durante a gravidez). Normalmente, para atingir a meta de pressão, é necessário uma combinação de terapia.
Dislipidemia. No momento do diagnóstico de diabetes deve ser também avaliada a estrutura lipídica, para ser repetida pelo menos a cada 5 anos, ou mais frequentemente, se indicado. Os lipídios estrutura também deve ser monitorado em indivíduos com estatina terapia. Também neste caso, aplicar as medidas de higiene e de vida: perda de peso, quando necessário, redução da ingestão de gorduras saturadas, gorduras e 'trans', o colesterol. E' aconselhável aumentar a ingestão de ácidos graxos ω-3, fibras, viscose e stanols ou esteróis vegetais; o aumento da atividade física para perder peso. O uso de uma estatina é recomendado na maioria das pessoas com diabetes com idade superior a 40 anos. a eventual adição de ezetimibe produz um benefício adicional no sistema circulatório e deve ser considerada em indivíduos com um recente síndrome coronariana aguda e aqueles que, tendo altos níveis de LDL, é intolerante a um regime de estatinas para alta intensidade. A associação de estatina-fibratos não é recomendado, mas pode ser considerada em homens com mais de triglicérides 204 mg/dl e HDL inferior a 34 mg/dl.
Publicado nos Anais de Medicina Interna, a edição atualizada diretrizes incorpora novos elementos de prova disponíveis sobre o tema, com particular referência para a literatura científica publicada desde o primeiro de janeiro para o dia 7 de dezembro de 2015 no MEDLINE.
A sinopse em particular, concentra-se em oito áreas relevantes para o atendimento primário. É realçada a importância da assistência, personalizada para a gestão da diabetes, a capacidade de prevenir ou retardar as complicações e melhorar os resultados. Estas são as oito áreas abordadas pelas diretrizes: diagnóstico, alvo de glicose no sangue, tratamento médico, a hipoglicemia, a gestão dos fatores de risco cardiovascular, a triagem e a doença de gestão de micro-vasculares, gestão de pessoa com diabetes que é admitido.
O diagnóstico. A ADA considera o diabetes uma glycated hemoglobin ≥ 6,5 por cento, a glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl, glicemia na segunda hora do teste de carga oral de glicose (OGTT, 75 g) ≥ 200 mg/dl ou glicemia de valores a qualquer hora do dia ≥ 200 mg/dl (diagnóstico apenas em um paciente com sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise hyperglycemic).
Para 'prediabetes" significa, em vez disso, um nível de glycated entre 5,7 e 6,4 por cento, a glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl, glicemia na segunda hora do OGTT, entre 140 e 199 mg/dl.
As diretrizes da ADA recomendo dar mulheres grávidas sem diabetes conhecidos e os testes para o diagnóstico de diabetes na primeira visita pré-natal ; avaliação da presença de diabetes deve ser feita em 24 e 28 semanas, por meio da estratégia de "1-passo", isto é, com um OGTT, 75 gramas, ou "2-step", composto por triagem com o OGTT, 50 g, seguido por um OGTT, por 100 gramas, o que foi positivo para o teste inicial.
Mulheres com diabetes gestacional deve ser reavaliada em 6 e 12 semanas após o parto, fazendo uso de critérios de diagnóstico não gravidici. Finalmente, as mulheres com história de diabetes gestacional deve ser screenate para a diabetes ou prediabetes pelo menos a cada 3 anos.
Um diagnóstico de MODY (Maturity-onset diabetes of the young), uma condição causada por uma deficiência de secreção de insulina que é herdada como um traço autossômico dominante, deve ser suspeitada em pacientes com persistente leve hiperglicemia em jejum e os vários membros da família com uma forma de diabetes, não é típica nem do tipo 1 como do tipo 2 diabetes.
É lembrado também que algumas drogas, tais como glicocorticóides, diuréticos tiazídicos e os antipsicóticos atípicos podem aumentar o risco de diabetes.
O americano diretrizes enfatizam a importância do controle glicêmico que deve ser realizada através de auto-monitorização (SMBG) e os valores de glycated hemoglobin. Em alguns pacientes selecionados será considerado o uso contínuo de monitoramento de glicose intersticial, além de auto-monitoramento.
"A auto-monitorização da glicose no sangue – a, escrevem os autores – é parte integrante de uma terapia eficaz pois permite que os pacientes para avaliar as respostas individuais e para verificar o cumprimento ou não da meta de glicose. A frequência e duração da auto-monitoramento dependem do tratamento, os objetivos e necessidades individuais. O glycated hemoglobin será verificado pelo menos duas vezes ao ano, em pacientes com o destino e com o controle glicêmico estável; a cada três meses, aqueles que mudaram a terapia ou que não estão em destino. Finalmente, lembre-se os limites de glycated hemoglobin, em todas as condições que influenciam o volume de negócios reticulocyte (hemólise, sangramento) e em pacientes com hemoglobina de doença (por exemplo, anemia falciforme).
O destino glycated em adultos deve ser inferior a 7%; em pacientes selecionados (diabetes de início recente, diabetes tipo 2 tratados com o estilo de vida e metformina, longa expectativa de vida, ausência de doença cardiovascular), você pode empurrar valores abaixo de 6,5%. O risco de uma meta tão ambiciosa, é claro, é a hipoglicemia.
Targetmeno medidas rigorosas (glycated menos de 8%), devem ser tidos em consideração em indivíduos com história de episódios graves de hipoglicemia (<40 mg/dl), a baixa expectativa de vida, complicações micro e macro-vasculares grau avançado, grave co-morbidades ou diabetes de longa duração.
Também o alvo terapêutico deve, portanto, ser individualizada.
A hipoglicemia(glicemia < 70 mg/dl).
Representa a maior limite para o tratamento tanto da diabetes tipo 1 e diabete tipo 2 ao tratamento com insulina. Uma hipoglicemia grave, caracterizada por alterações cognitivas, é aquele que exige a ajuda de outra pessoa. Pacientes em risco deve ser prescrito o glucagon e a família devem ser instruídos sobre o modo de administração, é também recomendado que a administração de glicose, de ação rápida (10 a 20 gramas). A correção da glicemia deve ser confirmado por uma medição com a tira de teste para 15 minutos; se a hipoglicemia persistir é necessário repetir o tratamento.
Tratamento médico de diabetes
Inclui uma série de fatores comportamentais, dieta, correção de estilos de vida, além de drogas. Todos os pacientes devem ser instruídos a auto-gestão, deve ser fornecida uma dieta personalizada feita por uma nutricionista, a prescrição de um programa de atividade física, pelo menos, 150 minutos por semana de atividade aeróbica de intensidade moderada e treino de resistência pelo menos duas vezes por semana.
Diabetes tipo 1
A maioria dos pacientes são tratados com injeções múltiplas de insulina diariamente ou a administração subcutânea continua com microinfusore. Os pacientes devem ser instruídos a ajustar a dose de insulina para a contagem de hidratos de carbono, os valores preprandiali de glicose no sangue e o nível de atividade física esperado.
As diretrizes recomendam o uso de análogos de insulina para reduzir o risco de hipoglicemia.
Diabetes tipo 2
A escolha dos medicamentos deve ser guiada pela abordagem de pacientes-centric.
O primeiro passo relaciona-se com a correção de estilos de vida, a prescrição de atividade física e o conselho de perder pelo menos 5% do peso inicial para as pessoas que estão com sobrepeso ou obesos. Se tudo isso não fosse suficiente, você passar para o tratamento com metformina (se for tolerada e não contra-indicado). Novos dados sugerem que esta droga pode ser administrada, mas a dose reduzida, mesmo em indivíduos com insuficiência renal, até um JOY de 30 a 45 ml/min.
A terapia de associação. Se você é incapaz de alcançar ou manter o alvo glycated por 3 meses através de um íon de terapia, com uma droga diferente da insulina, é necessário adicionar uma segunda medicação. Mas se o glycated inicial é > 9%, é possível iniciar diretamente com uma combinação de terapia. A metformina pode ser associado a medicamentos de 6 classes diferentes: sulfoniluréias (ou glinidi em indivíduos com hipoglicemia pós-prandial atrasada sulfoniluréias), tiazolidinedionas, inibidores da DPP4, inibidores de SGLT2, GLP-1 agonistas ou insulina basal (NPH, detemir, glargine ou degludec).
Em pacientes selecionados, pode ser usada, também, outros medicamentos, tais como inibidores da alfa-glicosidase, a bromocriptina, o colesevelam, pramlintide.
Basal de insulina
Para iniciar a fase de dosagem de 10 u. ou 0.1-0.2 unidades/Kg de peso corporal. Deve ser titulada sobre a base dos valores de glicose no sangue pela manhã em jejum. Para reduzir a glicemia pós-prandial pode ser adicionado ou GLP-1 agonista ou uma insulina prandial (1 a 3 injeções por dia) de ação rápida, de preferência um semelhante e rápida (lispro, aspart, ou glulisine). Em alguns pacientes pode ser necessário recorrer a análogos de argamassas. Normalmente, quando você chegar ao esquema de tratamento com insulina basal-bolus, suspender o tratamento com sulfoniluréias, inibidores da DPP4 e GLP-1 agonistas. A pioglitazona e inibidores de SGLT2 pode ser mantido, a fim de melhorar a remuneração glicêmico e reduzir as unidades de insulina diariamente.
Tratamento de fatores de risco cardiovascular
A principal causa de mortalidade e morbidade em pessoas com diabetes é representado pelas doenças aterosclerótica cardiovascular (infarto, angina estável e instável, revascularização de doença arterial coronariana ou outras artérias, acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, doença arterial periférica). Em todos os pacientes com diabetes é necessário, portanto, fazer uma avaliação sistemática de todos os fatores de risco cardiovascular (dislipidemia, hipertensão, tabagismo, história familiar de doença arterial coronariana prematura, albuminuria) em uma base anual. Os principais benefícios do tratamento são obtidos, corrigindo simultaneamente múltiplos fatores de risco.
A hipertensão.
Ele deve ser medida em cada visita. Os especialistas da ADA segura o objetivo da terapêutica valores de < 140/90 mmHg e não recomendo baixar para abaixo 130/70 mm hg nos jovens em idade avançada. As medidas de higiene e de vida incluem a perda de peso, dieta com pouco sal, moderar o consumo de álcool e um aumento na atividade física. A terapia de droga deve incluir um inibidor da ECA ou um sartano (mas não ambos ao mesmo tempo, e nunca durante a gravidez). Normalmente, para atingir a meta de pressão, é necessário uma combinação de terapia.
Dislipidemia. No momento do diagnóstico de diabetes deve ser também avaliada a estrutura lipídica, para ser repetida pelo menos a cada 5 anos, ou mais frequentemente, se indicado. Os lipídios estrutura também deve ser monitorado em indivíduos com estatina terapia. Também neste caso, aplicar as medidas de higiene e de vida: perda de peso, quando necessário, redução da ingestão de gorduras saturadas, gorduras e 'trans', o colesterol. E' aconselhável aumentar a ingestão de ácidos graxos ω-3, fibras, viscose e stanols ou esteróis vegetais; o aumento da atividade física para perder peso. O uso de uma estatina é recomendado na maioria das pessoas com diabetes com idade superior a 40 anos. a eventual adição de ezetimibe produz um benefício adicional no sistema circulatório e deve ser considerada em indivíduos com um recente síndrome coronariana aguda e aqueles que, tendo altos níveis de LDL, é intolerante a um regime de estatinas para alta intensidade. A associação de estatina-fibratos não é recomendado, mas pode ser considerada em homens com mais de triglicérides 204 mg/dl e HDL inferior a 34 mg/dl.